在美国看病的基本常识(1)---家庭医生/主要医生-ZT

本帖由 CanChn2010-01-06 发布。版面名称:医药健康

  1. CanChn

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    在美国当你决定看医生时,大致有以下步骤:

    根据雇主提供的或自己选的医疗保险公司名称,上网或打电话要求一份你所住地区的Physician Directory ( which will list the physician names and office addresses)。

    第一:选择一个主要的医生 ( Primary Care Physician,简称PCP),选择以下之一:

    家庭常规医生 (Family Practice/Genernal Practice):对成人和儿童,看普通常见病的。

    内科医生 ( Internal Medicine):经过学习训练,处理成人的许多慢性疾病。

    小儿科医生 ( Pediatrician):仅看小儿科,给孩子选的主要的医生 。

    一般来说,在未经过你的主要医生的情况下,不要试图给一个专科医生打电话。专科医生通常需要一个基本的诊断和/或从主要医生转来的。他/她的专长在其专科上,不会花时间、也无义务把你的全身查个遍。因为那是你的主要医生的责任。

    第二:给你选择的主要医生打电话。你必须会讲英文或有一个会讲英文的人帮助你(住中国城找中国医生的除外)。如果接电话的人不明白你的英文,电话将会终止。

    如果你是个新病人,请准备好你的姓名,出生日,地址,电话号码和医疗保险。如果你没有医疗保险,告诉医疗办公室你无医疗保险但将自己支付,并在预约前询问好大约需要多少费用。必要时多问几个医疗办公室。

    在预约之前,医疗办公室可能寄给你一份新病人需要登记和完成的资料。你必须用英文填写全部资料并交回。如医疗办公室接收你为新病人,你需要告诉你的医疗保险公司你所选的主要医生的名字。这样保险公司才会付费。

    第三:一旦你确定了一个预约时间,你需要遵守以下规则:

    规则一:准时!这是看医生最重要的部分。

    例如:你的预约时间是10:00 AM,应在09:55 AM 之前到达。如你迟到,你可能将不能看医生,因为这个事先为你安排的时间已经过去了。除非你事先通知医疗办公室,你遇到了交通堵塞,可能迟到五分钟且办公室同意为你保留这一预约时间。如你失去了你的预约时间,通常办公室收取$25费用。如你是新病人还没有填写任何资料,请至少在预约时间的30分钟之前到达。如你有了预约,但因某种原因不能来,你必须在24小时前打电话取消或重新预约,否则将被罚款。

    规则二:见医生前先到前台---带照片的身份证件和医疗保险卡。

    a. 签到---到前台check in登记口签到,告诉接待人员你的名字和你的预约时间。

    b.部分付费或全部付费---如你以前来过并有医疗保险,你将要支付部分费用(co-pay for office visit);如你没有保险,你将在看医生之前全部支付费用。

    c.填写表格---你需要填写两种基本表格---第一种是关于你和你的病史;第二种是关于医疗保险和HIPPA政策等。如你不能自己填写,可以找人代填,但需代填人与你同时签字说明有效。

    规则三:侯医室---坐下等候

    请勿抽烟!请关掉手机,尽量不打扰他人,静候护士叫你进去见医生。如咳嗽时请把嘴遮盖住以免传播病菌。儿科诊所常分:健康儿童体检区和病儿区(well-child waiting room and sick-child waiting room)。

    规则四:诊断室

    a.假如你是新病人,护士会检查你的身高体重体温血压等,取得你的基础数据。假如需要脱衣服,护士会指导你该怎样准备,穿上罩衣,等候医生。

    b.有什么病?---你必须告诉医生你有什么不舒服。如你的英文不好需带一个翻译---必须有能力来叙述你的病情或哪里疼痛。在来之前请把你的问题写在纸上,以免忘记,使你的病症和问题在有限的时间里得到最好的处理和回答。

    c.你服用的药品种类---带一个药品清单,包括一次服几片和多长时间一次。或带来药瓶说明情况。如你服用的是中国药品,你必须带来它的英文名字。

    d.带病历---如你在以前的医生那里有一个检验结果和病历,请把它带来。另外,你需要提供药物过敏的名字。

    e.你大概有15分钟的时间看医生。医生需要这个时间给你一个诊断和需要的治疗方案,并解答你的疑问。遇到你不懂的病名和药名,你可以要求医生用通俗的话(非医学术语)解释或写下来给你。如你有多项身体问题,一次选择三个最重要的,并排好优先次序。一般来说,你有三个以上的病情,医生会让你预约另一时间。

    规则五:再一次到前台

    在你离开之前请再次到前台。查清和确定所有的事宜是否全部做完;医生是否要你再来并给你一个新的预约时间;是否需要一个其它的检查或化验的预约;或转到专科医生那里,前台要给你专科医生的电话号码或帮你预约;或你需要支付额外的附加费用,等等。


    了解这些简单的规则,将有助于你看病就医,使你应付自如、轻松愉快!
    附:健康养生坛的跟贴

    1. 来源: dudaan09-12-14 15:49:35

    好贴,但第一条选择很难。

    我原来在一个大学工作,用大学最便宜的保险只能选校医院的几个大夫。选了最好的一个,的确是真好,态度好,经验丰富,但就是选她的人太多,想看病要等两个月左右,医院总是说你想早看就看nurse practitioner。我的同事没在意,选了个年轻一些的医生,后来两次严重误诊(一次把肺炎看成肺癌),吓了个半死。
    后来到了公司,参加了蓝盾计划,看了那么多医生可以选,作了两天功课,划出了十人名单,逐一打电话,结果没有一个医生还接收新病人。
    最后是走后门托熟人找了一个朋友认识的医生。

    2. 来源: 花椒09-12-14 19:49:57

    美国的很多保险公司会允许女士选妇产科医生作为PCP。

    3. 来源: weston09-12-15 08:20:22

    跟邻居和周围的建立起关系,那就是医生referral最好的信息网。

    现在网上开始对医生也有review,找的时候不妨参考一下。
    只是全民保险以后好的primary会很难找。
    现在年轻学医的没人肯做general practice(否则怎么还债?)
    做个皮肤科的可以挣2-3倍,这个差别太大了。
     
  3. CanChn

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    在美国看病的基本常识(2)---医院、住院部和分科-ZT

    http://news.wenxuecity.com/messages/201001/news-gb2312-987154.html

    在美国看病的基本常识(2)---医院、住院部和分科2010-01-05 13:40:26[​IMG]

    一.医院:开放的外观、封闭的内部结构:



    不管是临街而建,还是有独立小道进入的医院,美国的医院大楼从外观上是开放式的,没有围墙和门岗。如留学生们熟悉的美国校园那样,无正二八经的校门和围墙。

    有两个入口进入医院:紧急通道( Emergency Entrance )和正门入口( Main Entrance )。看急诊时直接开进紧急通道( Emergency Entrance ),直达急诊室( ER : Emergency Room 或称 ED : Emergency Department );当天手术 / 当天检测 / 交费 / 探望病人时由正门( Main Entrance )或与多层停车场相连的边门入内。当然从正门进去看急诊也不违规。

    医院可能是单独的一栋高层大楼(小医院),也可能是连接的综合楼群。楼楼相通,且是封闭式的。 担架 ( Stretcher) 、轮椅( wheelchair )或步行均可通往各楼各层各检验室。另外,病房内的窗户未经许可,不可擅自打开。因为有些病房是密封、负压设计的,为防止空气传播的某些疾病,如 TB (肺结核病)的传播。而中国的医院恰好相反。国内的大部分老式医院有较封闭式的围墙和门卫和开放式的独立小楼拍片、做 CT Scan 或抽血化验等,奔来波去,经风雨见阳光。(这里只是单纯地比较。无意评论两国医院的优劣。一切习惯了就好!)

    二.住院部:

    在美国看病,若不是急诊,一般要预约,在自己所选的家庭医生的诊所( Clinics or office )或由家庭医生转的专科医生诊所得到诊治。急诊或家庭医生认为你必须马上住院,就进医院治疗。所以美国的医院实际上是急诊室和住院部。当然现在的综合医院也提供当天就能回家的简单手术室 / 中心( Outpatient One-day Surgery Suite/Center )和对外开放的各种 X-ray , CT Scan , MRI , EEG , EGD/Colonoscopy ,抽血化验等服务项目(外面诊所的医生开的检验处方)。

    三.布局与分科:

    进入大门,迎接你的就是醒目的问 讯 处( Information Desk ),紧挨着的可能是顾客服务台( Customer Service ) --- 专门受理患者或家属对医院服务不满的地方。严重的案件可直达医院的 CEO/ 医护人员的 Director 。左边或右边会是 Main Lobby (主厅堂),有椅子和小卖部提供咖啡、其它饮料及点心。另外还有登记处( Registry )、交费处( Cashier )、礼品小卖部( Gift Shop )、保安部( Security )、急诊室( ER )和相邻的重症监护室( ICU : Intensive Care Unit )、对外的药房( Pharmacy )(医院内部的药房一般在底层的地下室,和餐厅、供电、供应 / 维修及化验室 / 血库等部门一起。)、当天的手术室( Outpatient Surgery Suite/Center )和影像室( Image Center/Radiology Department )等,按医院格局的大小而分布不同。

    急诊室里有专门的护士(叫 Triage Nurse )接待你,按病情的轻重缓急分类处理。心脏病、中风脑溢血、枪伤或大出血等紧急状况最先处理。轻微的病人有时候可能等上 3-4 小时后才能看到医生。人多忙碌时等上个 6-7 小时也不足为奇。

    除急诊医生和护士外,你在 ER 里可能还遇到:

    1. 护士助理( PCT: Patient Care Technician 或称 PCA : Patient Care Associate ):帮你量体温、血压等指标,叫 Vital Sign 。或送饭或扶你下床、上厕所等 ……

    2. 抽血者( Phlebotomist ):受训过的专业 抽血人员来到你的跟前采血。但紧急时护士会自己先采样送检。

    3. 放射科人员( Radiologic technologists and technicians ):为你做 x-ray , CT 或 MRI 等检测。

    4. 呼吸治疗师 (Respirtory Therapist ):帮助呼吸系统更有效地呼吸,采血检测ABG(Arterial Blood Gases)。是重症监护室( ICU )的一个重要成员。

    5. 急诊专科医生或手术医生/ 麻醉师: 根据病情,医院有专门的 Emergency Team ,有的病人必须马上手术或由专科处理。



    一般情况,你将在 ER 被观察几小时,根据病情的轻重,或出院或住院。重症病人立即转到重症监护室( ICU ),其他的按病症分到各科室,称 Unit 。

    各科按楼按层用代号取名。一般用大楼的捐助者的姓氏的第一字母或 ABC 字母或楼群的“东西南北”走向命名。如: C wing 的楼层称 C1 , C2 , C3……South 方向的称 1S , 2S , 3S…… 朝东的称 E1 , E2 , E3…… 等等。你到达那一层时,会看到标示: OR ( Operating Room ), PACU ( Post Anesthesia Care Unit ) , Cardiac/Pulmonary Unit , Stroke Unit , Pediatrics , Oncology Unit , Dialysis Center , Sleep Center , Wound Care Center 等 …… 但有的医院除了明显标示 ER , ICU , OR 外,却以代号标示其它的Units ---为方便内部电话 /Page System 紧急联络和定位,你询问时才告诉你具体的科名。但产科例外,几乎所有的医院都醒目地标着: Women’s Center 或 Birth Center 。也许是因为产妇从某种意义上来说不算病人,且迎接的又是新生命,极少死亡或加护,所以总是令人兴奋、欢喜的缘故吧。

    得到急诊医生的处理、住进相应的科室( Unit )后,根据医院的不同设置和管理体系,你可能见到你的家庭医生( PCP : Primary Care Physician )--- 他 / 她是这家医院的合约医生;或者医院指定一医生给你,叫 Hospitalist( 驻诊医师)---他 / 她替代你的家庭医生为你服务;或者医院指定一专科医生( Specialist )--- 比如心、肺、肾、骨科专科或肿瘤专科等。

    医院根据自己的大小和医护人员的配备,会列出它的服务范围( Programs and Services ),各有增减、各有强项/优势。
    举例:

    *Emergency Room
    *Radiology
    *Plastic Surgery
    *General/Vascular Surgery
    *Neurosurgery/Neurology

    *Radiation-Oncology
    *Orthopedics
    *Dermatology
    *Gastroenterology
    *Urology

    *Cardiology
    *OB/GYN
    *Ophthalmology
    *Otorhinolaryngology
    *Internal Medicine

    *Geriatrics
    *Family Medicine
    *Psychiatry
    *Physical Therapy & Rehabilitation
    .......

    四.外科医生和一些专科医生的分类与介绍(供新移民参考。人老了,脑子不灵了。若有遗漏和错误,敬请指正。)

    1.外科医生(Surgeon):

    1) General surgery 普通外科

    a) Cardiothoracic surgery 心胸肺外科

    b) Colorectal surgery 结肠直肠外科

    c) Pediatric surgery 小儿外科

    d) Plastic surgery 整形手术

    e)Vascular surgery 血管外科

    f) Trauma surgery 创伤外科

    g) Breast surgery 乳腺外科

    h)Surgical Oncology 肿瘤外科

    i) Endocrine surgery 内分泌外科

    j)Dermatological Surgery 皮肤科手术

    2) Otolaryngology 耳鼻喉科
    3)Oral and maxillofacial surgery 口腔颌面外科
    4)Orthopaedic surgery 矫形外科
    5)Neurosurgery 神经外科
    6)Ophthalmology 眼科
    7)Podiatric surgery 足外科
    8)Urology 泌尿外科
    ......
    (注:与外科医生密切配合的是Anesthesiologist 麻醉师。In the United States, anesthesiologists are physicians (MD or DO) who have chosen to specialize in anesthesiology。当然有的时候有Nurse AnesthetistAnesthesiologist's Assistants来担负/协助麻醉。他们的工作十分重要。想一想,总要把病人麻倒了,外科医生的牛刀才能上啊!:)

    2.专科医生:

    Specialist Specialty Focus

    Anesthesiologist 麻醉师 Anesthesia Anesthesia : the administration of drugs to dull sensation or awareness.

    Cardiologist 心脏科医生Cardiology Disease of the cardiovascular system . The field is commonly divided into subdisciplines dealing with congenital heart defects, coronary artery disease, heart failure, valvular heart disease and electrophysiology.

    Dermatologist 皮肤科医生 Dermatology Skin and its appendages (hair, nails, sweat glands etc).

    Emergency MD 急诊医生 Emergency medicine The initial management of emergent medical conditions, often in hospital emergency departments or the field.

    Endocrinologist 内分泌科医生 EndocrinologyThe endocrine system (i.e. endocrine glands and hormones ) and its diseases, including diabetes and thyroid diseases.

    Gastroenterologist 胃肠科医师Gastroenterology The alimentary tract.
    Geriatrician 老年病科医师 GeriatricsElderly patients.

    Hematologist 血液学家 Hematology The Blood, the blood-forming organs, and blood diseases. Hematology is grouped with oncology in the US.

    Hepatologist 肝脏病学家 Hepatology The liver and biliary tract, usually a part of gastroenterology.

    Infectious disease MD 传染病学家Infectious diseaseDiseases caused by biological agents

    Intensive care medicine MD 重症监护专家Intensive care medicineLife support and management of critically ill patients, often in an ICU.

    Nephrologist 肾脏专科医师 NephrologyKidney disease.

    Neurologist 神经科医师 NeurologyDiseases involving the central, peripheral, and autonomic nervous systems.

    Obstetrician and Gynecologist 妇产科医师 Obstetrics and gynecologyFemale reproductive organs, pregnancy, and childbirth.

    Oncologist 肿瘤学家/ 肿瘤科医师 OncologyCancer and other malignant diseases, often grouped with hematology.

    Ophthalmologist 眼科医师OphthalmologyDeal with the diseases and surgery of the visual pathways, including the eye, hairs and areas surrounding the eye, such as the lacrimal system and eyelids.

    Pain Specialist 痛症专科医师Pain ManagementA new specialty of medicine that deals with the evaluation and treatment of people with acute or chronic pain. Anesthesiologists, neurologists, neurosurgeons and orthopedic surgeons most frequently specialize in pain management. Some physiatrists also specialize in pain management.

    Palliative care MD 舒缓疗法专家 Palliative careA relatively modern branch of clinical medicine that deals with pain and symptom relief and emotional support in patients withterminal illnesses including cancer and heart failure.

    Pathologist 病理学家 PathologyUnderstanding disease through examination of molecules, cells, tissues and organs. The term encompasses both the medical specialty which uses tissues and body fluids to obtain clinically useful information, as well as the related scientific study of disease processes.

    Pediatrician 儿科医师PediatricsDeal with the medical care of infants, children, and adolescents (from newborn to age 16-21, depending on the country).

    Physical Therapist or Physical Therapy Physician 理疗师(受训过的专家,有的拥有doctorate degree.)Physical TherapyProvide treatment to individuals to develop, maintain and restore maximum movement and function throughout life. This includes providing treatment in circumstances where movement and function are threatened by aging, injury, disease or environmental factors.

    Proctologist 肛肠科医师 ProctologyDisease in the rectum, anus, and colon.

    Psychiatrist 精神病科医师 PsychiatryThe bio-psycho-social study of the etiology, diagnosis, treatment and prevention of cognitive, perceptual, emotional and behavioral disorders. Related non-medical fields include psychotherapy and clinical psychology.

    Pulmonologist 肺科医师 PulmonologyThe lungs and respiratory system. Pulmonology is generally considered a branch of internal medicine, although it is closely related to intensive care medicine when dealing with patients requiring mechanical ventilation.

    Radiologist 放射科医师 RadiologyThe use of radiation in medical imaging and diagnosis. X-rays, etc.

    Rheumatologist 风湿病科医师 RheumatologyAutoimmune and inflammatory diseases of the joints and other organ systems, such as arthritis and other rheumatic diseases.

    另外,不能列入专科医生里的有各类的有处方权的Physician's AssistantsNurse Practitioners。他们协助医生为你服务。其中一些人相当优秀,经验十足。

    祝愿健康坛各位网友新的一年里平安健康、万事如意!
     
  4. CanChn

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    美国看病常识(3)---有哪些同意书和文件要签?-ZT

    有哪些同意书(Consent )和其它文件要签 ?

    1. Consent for Treatment (治疗同意书) :

    在急诊室 (ER) 里要签的一份重要的治疗同意书。表示病人同意急诊室医生对你的病症进行各种必要的诊断治疗。不管是病人自己开车到ER ,还是由救护车 (Ambulance) 送来的,只有病人或亲属签了这个文件,医生才能正式进行救治。但有例外,那就是意外车祸、枪伤、各类严重的自然灾害或类似 911 事件等,或病人已昏迷不醒、毫无意识,且无亲友陪伴的紧急状况。本着救人第一的原则会马上救治,然后通知亲属。

    2. Consent for Operative and /or Diagnostic Procedures (手术 / 或诊断程序同意书) :

    这份同意书里列有手术医生的名字、手术名称和部位、有无取样活检等、 罗列各种可能的严重合并症,并总有一句话说你有可能在术中死亡。所以这个Consent form 应该叫做 informed consent,病人签字只是证明医生术前已经告诉(inform) 你那些可能发生的合并症了,而且病人在知道这些危险的前提下同意接受手术。万一术中出现问题,如果病人 / 家属追究责任的话,那只有医院内部的详细调查或者上法庭决定医生有无责任了。

    这份手术同意书和上述的那份治疗同意书(Consent for Treatment )是病人开始治疗 / 手术前的一个必要的手续。如果病人没签字医生就治疗、开刀了,医生会被定罪,定上人身攻击 / 人身伤害或故意伤害等的刑事罪名。

    当然也有例外。危急生命的紧急状况下,又无任何亲属在场或无法通知时,医院会启用它的特殊规定(policy) ,由医疗小组联合签字(替主刀医生免责)或由法庭(court)签发允许书(permit)。

    3. Consent for Anesthesia Services (麻醉同意书):

    这份同意书通常和手术同意书一起签。由麻醉师向病人解释可能要用的麻醉方法和可能的严重合并症及可能罕见的死亡等。病人同意签了字后才能麻醉和手术。

    4. Consent to Transfusion of Blood or Blood Components (输血 / 血液成分同意书):

    同意书里列有输血的必要--- 严重贫血或手术时可能失血需要输血和输血可能出现的反应 / 危险及合并症等。病人同意了才能输血。

    5. Discharge Representative Authorization (出院代理人授权书):

    病人自己开车进医院,又允许开车或叫出租车出院时可以签上自己的名字,办理一切出院手续;或由亲属 / 朋友签字--- 授权亲属/朋友办理出院事宜。

    美国医院不能强迫病人出院。对那些无家可归者也要由 Case Manager 和 Social Workers 找到临时安置处(shelter)后才能出院。

    6. Personal Valuables (个人贵重物品):

    由ER 转入住院部前的一个登记手续。个人贵重物品或由亲属带回家或当面记录在册,交给医院的 Security 处存保险柜保管。如大量现金、钻戒、银行存折等(有不少老年病人住院时带着贵重物品来而丢失)。病人的假牙 (dentures) 和助听器 (hearing aids) 更要让住院部的科室人员注意保管,自己也要小心放置。常常和餐盘一起被餐厅服务人员不小心收走而倒入垃圾桶。

    7. Discharge Instructions (出院须知):

    出院后的各种注意事项,包括药物服用法、伤口处理、活动和饮食限制及家庭医生或专科医生的随访时间等。通常由护士指导,任何疑问都要问清后才签字出院。
    8. DNR/DNI Form (不做心肺复苏术):

    将在下一篇 Advance Directives 里专门介绍。
     
  5. CanChn

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    美国看病常识(4)---Advance Directives(预先指示)-ZT

    Advance Directives 预先指示
    1 . Living Will ( 生前遗嘱) :
    这是最早的一种预先指示。是自己为自己预备的一份医疗法律文件。事先写明自己在重病时想要如何被救治的愿望,以防万一因疾病的进展无法表达。它可能很一般,无特别的指令,但也可能非常具体,如:要不要心肺复苏、用不用某些药物、输不输血、做不做手术等等 …… 当病人未具体写明要求时,医务人员很难确定患者的真实意愿,常常不知所措。因此有的州不接受它为最终指示。以下就是一个 General Living Will 的例子:
    An example of a statement sometimes found in a living will is: “If I suffer an incurable, irreversible illness, disease, or condition and my attending physician determines that my condition is terminal, I direct that life-sustaining measures that would serve only to prolong my dying be withheld or discontinued.”
    然而,2009 年奥巴马总统上任后公开发表过以下一段话,纽约州的大部分医院虽然接受 Living Will ,特别是较具体的Living Will ,若里面已写明 DNR/DNI ( 不做心肺复苏),当病人心跳和/ 或呼吸停止时,医院的救护人员将不对其做心肺复苏。但是,若只是一般的Living Will ,还是要求病人要有一份 Health Care Proxy ,指定一个人来为他 / 她做明确的治疗决定或直接签DNR/DNI Form,以免不必要的纠纷。所以 Living Will 有含糊不清的缺点。
    若有兴趣,请咨询律师,了解本州规定,准备一份详细的Living Will 。
    On July 28, 2009, Barack Obama became the first United States President to announce publicly that he had a living will and to encourage others to do the same. He told an AARP town meeting, "So I actually think it's a good idea to have a living will. I'd encourage everybody to get one. I have one; Michelle has one. And we hope we don't have to use it for a long time, but I think it's something that is sensible."
    2 .Health Care Proxy (医疗授权书):
    这是病人事先指定一个代理人/ 代表( Proxy )( appointing one as your health care agent ),替自己在重病无法表达时做如何被救治的决定的一份法律文件。
    这位代表可以是任何一位你熟悉的、年满18 岁以上、智力 / 精神( mind )健全者。自己的配偶、 18 岁以上的子女、好朋友好邻居甚至自己的家庭医生都可以是你的代表( Proxy )。但已有三十九个州明文规定家庭医生不能成为病人的Proxy 。就是允许的州也会规定:当家庭医生成为病人的Proxy 时,他 / 她不可以直接参与病人的治疗。以免发生冲突--- 是病人的愿望还是医生的选择。
    病人可以在Health Care Proxy 里限制其代表的权限范围和有效时间。比如写明只有当自己无法作出决定时 Proxy 才代表自己做全部决定或根据自己的意愿做哪些具体的决定--- 输不输血、做不做透析、插不插胃管进食、做不做手术、用不用镇痛药、要不要心肺复苏,拔不拔呼吸机,等等 ……
    可以只有一位Proxy ,也可以有第二位替代者。但一定要写明当第一位不在场 / 无法通知时,第二位代表开始生效,并有全权决定权。常常在医院里为这两位代表的意见不同(第一位又突然出现了)而浪费病人和医护人员的时间。
    所以自己明确了自己的意愿后,找一个律师,做一份详细具体的Health Care Proxy 法律文件。你和 Proxy 都签名,另外一位--- 两位(起草的律师 /+ 另一位)做见证人( Witness )签字生效。原稿自己保存,拷贝送你的代表。
    3 .Durable Power of Attorney (永久授权书) :
    这是一份和上述 Health Care Proxy 类似的文件。也是病人事先指定一个代理人/ 代表( Attorney ),替自己在重病无法表达时做如何被救治的决定的一份法律文件。这个代表过去却是真正的律师 lawyer ( attorney-at-law )来担当的。专门授权处理家庭财产分配或纠纷、医疗救治事件等事务。但是现在的这个代表( Attorney )可以是 lawyer ,也可以是你指定的任何代理人,叫 attorney-in-fact ( = Proxy )。 同样道理, Durable Power of Attorney 文件里可以有权限范围和具体的救治意愿,如:attorney-in-fact 可以遵从病人的意愿,做出拔掉呼吸器、不做心肺复苏等重大决定。如果病人的配偶 / 子女不是那位代理人( attorney-in-fact ),是无法违抗的。因为在法律上病人早已赋予 attorney-in-fact 权力了。
    当然这份Durable Power of Attorney 何时生效就看你起草时的时间规定。你随时都可以改主意,重写或换人。所以有的州会规定年限,以最新的那份为准。当你不更改内容时,也需要renew 你的文件。否则医院也可能陷入纠纷之中。
    有了Living Will, Health Care Proxy and Durable Power of Attorney 甚至有的州还推出更具体的 Five Wishes 后,还是不能保证病人会不会当场改变主意。 所以医院会在病人住院时重新问一遍,拿到最新的文件拷贝,确定Code Status 。如果你以前不曾想过或不曾准备过,或嫌从家里拿文件不方便,医院有准备好的文件,在医院里签字+医生[FONT=宋体]签字[/FONT]即可。但它是非常明确的指示,一点都不含糊,那就是下面要说的 DNR/DNI Form
    4 . DNR/DNI Documentation Form (不做心肺复苏):
    DNR/DNI 全称 Do Not Resuscitate ( 不要压胸复苏 ) / Do Not Intubate ( 不要插管 ) 。指的是当病人的心脏突然停跳或呼吸突然停止时,不要压胸做 CPR 复苏,也不要插管或切开气管接人工呼吸器。它可以是院外 DNR /DNI 表格,事先请人做好带进医院。也可以使用医院的表格当场签字。很重要的一点是:这份表格只有在医生签名后才会生效。
    DNR/DNI 通常是在一起签字的,但也可以分开。有的病人只要 DNR ,即不要压胸做CPR 复苏,但如果心跳还在,只是呼吸困难时,愿意医护人员插管接人工呼吸。所以护士们必须在病人的病历上醒目地标上DNR Only 。当病人呼吸缓慢、血氧急速下降时,还是要尊重病人的意愿,呼叫 Code Blue 紧急插管急救。
    它有两种 Forms
    FORM #1 是给能做自我决定的病人填写的( For Adult Patients With Capacity )。病人签字,通常是护士做见证人( witness ),医生签字后文件生效。
    FORM #2 是给不能做自我决定的病人(如老年痴呆症或其它精神不健全)或无法签字的病人填写的(如严重中风病人,手抖不能签字)( For Adult Patients Lack of Capacity )。由代理人(称 Surrogate )代替病人签字生效。
    谁可以成为 Surrogate
    a). a committee of the person or a guardian of a mentally retarded person appointed pursuant to Article 17-A of the Surrogate Court Procedure Act
    b).a court appointed guardian or committee
    c). the patient's spouse
    d). the patient's son or daughter (age eighteen or older)
    e). the patient's parent
    f). the patient's brother or sister (age eighteen or older)
    g). a close friend of the patient
    签字形式:
    Name of the Surrogate__________________Date____________
    Relationship to Patient___________________Date____________
    如果没有Surrogate ( If there is no surrogate available ),病人的病情发展,确定CPR 无用( futile )时,可以由两位医生签字生效,其中一位必须是主治医师(attending physician )。
    签字形式:
    Attending Physician_____________________Date____________
    Concurring Physician____________________Date____________
    当然你随时都可以改变主意,要求心肺复苏 (CPR) 和插管人工呼吸。DNR/DNI 在此时作废。你的 Code status 立即变成 Full Support 形式,抢救人员会尽力抢救。


    来一起了解一下心肺复苏
    (CPR) 吧!
    简单地说,心肺复苏就是在心跳和(或)呼吸停止之后使其恢复的过程。首先是通过按压胸廓建立人工心跳,并通过从病人的口腔通入气体的方法来尝试恢复呼吸。然后,医务人员会将一根导管经口腔插入呼吸道内,使人工呼吸更为有效。有时还会对心脏进行电击,并经过静脉注入各种药物。如果心跳得到恢复而呼吸仍然不足,就会使用一种称为呼吸机的机器来驱动气体进出患者的肺。使用呼吸机需要经患者的咽喉插入一根导管或者需要切开气管(在咽喉部位造口)。幸运的患者只需短期使用呼吸机,然后可以“脱机”,恢复自主呼吸。但有些患者十分虚弱或者病情不断加重,以至于再也不能恢复自主呼吸。那时,患者就面临着在有生之年只能靠呼吸机维持生命的可能。
    当病人不能恢复自主呼吸时,患者和亲属将不得不作出决定是否继续使用呼吸机。亲属下这个决定是十分困难的,因为这样做总觉得好象选择了“杀害”患者。外人也很难用一句话就判定所作的决定是对还是错的。所以患者在一开始就选择不使用呼吸机治疗,签署了预先指示 (Advanced Directives) ,并让医生和家人了解自己的这一愿望(选择听其自然--- 平静地死去,而不做最后的、疯狂的复苏),就会使问题简单化。我遇到的一位病人,没有任何预先指示,因病情的进展逐渐衰竭,只靠呼吸机维持着。从外州赶来的子女们最后商定由大哥拔掉呼吸机的接管。尽管一致同意、集体决定,但这位大哥却无比伤痛和自责 ---I 'm the one pulling the plug on machines.



    *应几位遇到年迈父母住院的网友的要求,介绍以上几种在医院常见的 Advance Directives ( 预先指示)。有无准备 Advance Directives ,纯属个人的选择与决定。无论是要CPR 的 Full Support 还是选择 DNR/DNI ,都没有对错之分。因为无论什么情况,设法挽救生命都是正常的、本能的反应。如果你也遇到上述那位大哥的情形,只要你明确那是父或母病前的意愿--- 他们不愿自己的生命就这样被维持着,那么请不要为拔掉呼吸机的接管而自责,你的决定是对的。
    另外,本人不是律师,若想准备正式的 Advance Directives ,请咨询律师,以本州和当地政策为准。本文若有错误之处,也请专业人士指教。叹自己文笔拙劣,文章枯燥乏味,谢谢阅读!*
     
  6. CanChn

    CanChn 本站元老 ID:45950 VIP

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    美国看病常识(5)---姑息医学、姑息治疗和临终关怀-ZT

    姑息医学、姑息治疗和临终关怀:
    现代医学日新月异,每年都有不少新的医疗突破和新的控制 / 治疗法造福人类。然而到目前为止,一些疾病如恶性肿瘤、COPD (慢性阻塞性肺病)、ESRD (末期肾衰竭)、ESLD (末期肝脏疾病)、心衰竭(chronic heart failure )及HIV/AIDS 等仍未能治愈或治愈率很低。大多数患者经过治疗、手术、放化疗、透析、移植及其他方法后只能带病、带瘤生存,因此引起的疼痛、乏力、恶心、呕吐、营养不良、水肿、呼吸困难等都不同程度地影响着患者,使身心倍受痛苦、折磨。如何控制这些症状、减轻患者的痛苦、提高其生活质量,是医生们必须面对的课题和挑战。由此诞生了一门新的临床学科---姑息医学

    1 .姑息医学(Palliative Medicine ) :
    姑息医学最早于1987 年在英国被批准作为一门医学专业,对其描述是:“ …… 对患活动性、进行性、预后有限的晚期疾病的患者进行研究、治疗和关怀照护,焦点是生命质量。 ” 2002 年世界卫生组织( WHO ) 将其正式定义为:通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状,包括躯体、社会心理和宗教的(心灵的)困扰,来预防和缓解身心痛苦,从而改善面临威胁生命疾病的病人和他们的亲人的生命质量。 2005 年在 “ 临终关怀之声 ” 与世界各地的 “ 临终关怀和姑息治疗学会 ”的联合倡导下,将每年的10月8日定为“ 临终关怀和姑息治疗日” 。因此,WHO 对肿瘤工作也由“ 肿瘤预防、早期诊断、早期治疗” 三项任务改为“ 肿瘤预防、早期诊断、综合治疗、姑息治疗”四项任务。
    姑息医学作为最年轻的临床分支学科,在国外日益受到重视,澳大利亚、加拿大、美国、英国等国家建有专门的医疗机构,由医生、护士、心理学家、社会工作者、理疗师、宗教人士、志愿者等组成的团队对需要姑息治疗的病人进行治疗。2008 年9月,美国姑息治疗中心西奈山医学院、Hertzberg 姑息治疗学院主任 Diane E. Meierhttp://www.capc.org/about-capc/diane-meier )获得美国John D. 基金会提供的50万美元“天才奖”。这次获奖是对在这个迄今相当边缘化、资金不足和未被承认的领域工作的人们的极大认可。

    2 .姑息治疗(Palliative Care ) :
    姑息治疗简单地说是指对治愈性治疗不反应的病人所做的一种治疗方法。重点在控制疼痛及有关症状,并对心理、社会和精神问题予以重视。目的是为病人和家属缓解痛苦,赢得最好的生活质量。
    姑息治疗不等于临终关怀。它适用于疾病的任何阶段,不只是对临近死亡的病人。它仍在用能延长生命的一些治疗措施 ,只是不再有特定的治愈目标,强调的是控制疼痛、减轻症状。如对早期肿瘤病人,可将姑息治疗与抗肿瘤治疗相结合。只要是非根治性的手段都算作姑息治疗范围,包括姑息性手术、姑息性化疗、姑息性放疗以及支持治疗等。不提倡“肿瘤不息,放/化疗不止”的猛烈治疗。

    姑息治疗提供多方面的服务。以下是WHO 的定义:
    http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
    Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual. Palliative care:
    * provides relief from pain and other distressing symptoms (减轻疼痛和其它痛苦症状);
    * affirms life and regards dying as a normal process (肯定生活,将死亡看做是一正常的过程);
    * intends neither to hasten or postpone death (既不促进也不推迟死亡);
    * integrates the psychological and spiritual aspects of patient care (把心理和精神的治疗统一在一起);
    * offers a support system to help patients live as actively as possible until death (提供一个支持系统,帮助病人在临终前积极地生活);
    * offers a support system to help the family cope during the patients illness and in their own bereavement (提供一个支持系统,帮助家属正确对待病人的疾病和应对自己的哀痛);
    * uses a team approach to address the needs of patients and their families, including bereavement counselling, if indicated (必要时用团队的方法解决病人及家属,包括哀伤辅导的需要);
    * will enhance quality of life, and may also positively influence the course of illness (提高患者的生命质量和对 疾病的正面影响);
    * is applicable early in the course of illness, in conjunction with other therapies that are intended to prolong life, such as chemotherapy or radiation therapy, and includes those investigations needed to better understand and manage distressing clinical complications (在疾病的早期,在采用为延长生命的化疗、放疗的同时,提供那些能更好地了解和控制令人痛苦的临床并发症的方法)。

    3 .临终关怀
    (Hospice ):
    临终关怀是姑息治疗的延伸和终极形式。是指对生存时间有限(6 个月或更少)的患者进行适当的医院或家庭的医疗及护理,以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展、排解心理问题和精神烦恐,使病人内心宁静地面对死亡的医疗护理。它同时还能帮助减轻家属的一些劳累与压力 。常由医师、护士、社会工作者、家属、志愿者以及营养学、心理学工作者和宗教人士等多方面人员共同参与。
    临终关怀不同于安乐死,既不促进也不延迟病人死亡。它不再追求猛烈的( aggressive )、可能给病人增添痛苦的或无意义的治疗(如抽血化验、拍片、放化疗或多种药物使用等)。其主要任务是控制疼痛、缓解症状、 舒适护理 、减轻或消除病人的心理负担和消极情绪。如通常只剩下止痛药如: Morphine IV drips/pump to relieve pain 、减少呼吸道分泌物的药物如:Scopolamine patch or Atropine eye drops to mouth to decrease mouth & respiratory secretion 、氧气补充、导尿管、爱吃的食物(pleasure food )和精神安慰/宗教灵性关怀等。
    人对死亡都有恐惧心理。美国的一位临终关怀专家就认为“人在临死前精神上的痛苦大于肉体上的痛苦” ,因此做好临终患者的心理关怀至关重要。
    病人进入濒死阶段时,开始为心理否认期,此时病人往往不承认自己病情的严重,否认自己已病入膏肓,总希望有治疗的奇迹出现以挽救死亡。当病人得知病情确无挽救希望,预感已面临死亡时,就进入了死亡恐惧期,表现为恐惧、烦躁、暴怒。当病人确信死亡已不可避免,而且瞬间即来,此时病人反而沉静地等待死亡的来临,也就进入了接受期。所以亲属们要尽量给予病人精神上的理解、安慰和照料,满足他们的需要,如见牧师、写遗嘱,见最想见的人,等等......安宁地陪伴他们,使他们在心灵平静和肉体无痛中有尊严地度过人生的最后时刻。这就是临终关怀的最终目的。

    (以上部分资料来自Wikipedia、WHO等网站)
     
  7. CanChn

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